Widerspruch gegen eine Entscheidung der Krankenkasse – Infos und Musterbrief, 3. Teil
Lehnt die Krankenkasse die Kostenübernahme einer beantragten Leistung ab, können sich daraus für den Versicherten sowohl gesundheitliche als auch finanzielle Nachteile ergeben. Verweigert die Krankenkasse zum Beispiel eine Operation, eine Reha oder Hilfsmittel, obwohl der Arzt diese empfohlen hat, kann sich der Genesungsprozess wesentlich verzögern oder der Gesundheitszustand sogar noch verschlechtern.
Streicht die Krankenkasse das Krankengeld, weil sie den Versicherten für wieder arbeitsfähig hält, kann er in wirtschaftliche Probleme geraten.
Liegt der Ablehnungsbescheid im Briefkasten, sitzt der Schreck oft tief. Doch der Versicherte muss seine Enttäuschung oder seinen Ärger nicht stillschweigend herunterschlucken. Stattdessen kann er mit einem Widerspruch gegen die Entscheidung der Krankenkasse vorgehen. Und die Praxis zeigt, dass rund 40 Prozent der Widersprüche Erfolg haben.
In einem ausführlichen Ratgeber haben wir alle wichtigen Infos zum Thema zusammengetragen und auch einen Musterbrief bereitgestellt.
Hier ist der 3. und letzte Teil!:
Inhalt
Wann ist eine Klage gegen die Krankenkasse möglich?
Lehnt die Krankenkasse auch den Widerspruch endgültig ab, erlässt sie einen sogenannten Widerspruchsbescheid. Dagegen kann der Versicherte klagen. Die Klage muss er innerhalb eines Monats ab Zugang des Bescheids beim zuständigen Sozialgericht einreichen.
Welches Gericht zuständig ist, ist am Ende des Bescheids in der Rechtsbehelfsbelehrung angegeben.
Für das Gerichtsverfahren als solches fallen keine Gerichtsgebühren an. Auch einen Anwalt braucht der Versicherte nicht unbedingt, sondern kann sich selbst vertreten. Trotzdem würden wir dazu raten, einen Fachanwalt für Sozialrecht einzuschalten.
Verliert der Versicherte den Prozess, muss er das Honorar des Anwalts bezahlen. Reichen seine finanziellen Mittel dafür nicht aus und hat die Klage Aussicht auf Erfolg, kann er aber Prozesskostenhilfe beantragen.
Andernfalls sollte der Versicherte gut abwägen, ob er das Risiko wirklich eingehen will. Denn ein Gerichtsverfahren kann sehr teuer werden und sich zudem über Jahre hinziehen.
Mitunter ist deshalb der bessere Weg, auf eine Klage gegen die Krankenkasse zu verzichten und stattdessen die Leistung noch einmal neu zu beantragen. Den erneuten Antrag kann der Versicherte jederzeit stellen.
Eine bestimmte Frist, die er nach dem Widerspruchsbescheid abwarten muss, gibt es nicht.
Worauf kommt es für einen erfolgreichen Antrag an?
Ob beim Erstantrag oder beim zweiten Versuch:
Damit die Krankenkasse den Antrag nicht ablehnt und ein Widerspruch gegen die Absage erst gar nicht notwendig wird, ist entscheidend, die beantragte Leistung gut zu begründen. Dabei sind die medizinischen Gründe ausschlaggebend.
Das liegt daran, dass eine gesetzliche Krankenversicherung gemäß § 12 SGB V (Fünftes Sozialgesetzbuch) überprüfen muss, ob die beantragte Maßnahme medizinisch notwendig und wirtschaftlich ist.
Die Krankenkasse muss also abwägen, ob der Versicherte die Maßnahme wirklich braucht und ob es nicht auch andere, kostengünstigere Verfahren gibt, die genauso zum Ziel führen können.
Beantragt der Patient zum Beispiel eine stationäre Reha, kann die Krankenkasse den Antrag ablehnen, wenn eine ambulante Behandlung das gleiche Ergebnis erzielen kann.
Unser Tipp ist, dass der Versicherte nicht zögern sollte, sich Unterstützung von seinem Arzt zu holen und diesen zu bitten, die Verordnung oder das Attest um eine Stellungnahme zu ergänzen.
In der Stellungnahme kann der Arzt genau auf den Gesundheitszustand und die Lebenssituation des Versicherten eingehen und ausführen, warum die Leistung aus medizinischer Sicht unbedingt erforderlich ist.
Außerdem sollte der Versicherte zusammen mit seinem Antrag alle Unterlagen einreichen, die die medizinische Notwendigkeit der Maßnahme bestätigen.
Wie schnell muss die Krankenkasse über den Antrag entscheiden?
Hat der Versicherte einen Antrag gestellt, muss die Krankenkasse innerhalb von drei Wochen ab Eingang darüber entscheiden. Allerdings kann die Krankenkasse auch ein Gutachten vom Medizinischen Dienst einholen.
In diesem Fall verlängert sich die Frist auf fünf Wochen. Sollte die Entscheidung über den Antrag länger dauern, muss die Krankenkasse den Versicherten darüber informieren und die Verzögerung begründen.
Das ergibt sich aus § 13 Abs. 3a SGB V.
Der medizinische Dienst nutzt meist die eingereichten Unterlagen, um sein Gutachten zu erstellen. Er kann aber auch weitere Dokumente anfordern oder den Versicherten zu einer Untersuchung einbestellen.
Liegt nach Ablauf der Frist keine Entscheidung der Krankenkasse vor, sollte sich der Versicherte juristisch beraten lassen. Außerdem sollte er am Ball bleiben, um die Leistung zu bekommen. Denn der Antrag gilt nicht automatisch als genehmigt, bloß weil die Frist abgelaufen ist.
Für die Pflegekasse gelten kürzere Pflichten. Beantragt der Versicherte zum Beispiel einen Pflegegrad oder eine häusliche Pflegekraft, muss die Pflegeversicherung innerhalb von zwei Wochen eine Pflegeberatung anbieten.
Im Rahmen dieser Beratung bespricht der Versicherte, ob und welche Leistungen infrage kommen. Gleichzeitig muss die Pflegekasse innerhalb von 25 Arbeitstagen entscheiden, ob sie die beantragten Leistungen bewilligt.
Hält die Pflegekasse die Frist nicht ein, hat der Versicherte Anspruch auf eine finanzielle Entschädigung von 70 Euro für jede angefangene Woche nach Ablauf der Frist.
Unter bestimmten Voraussetzungen hat die Pflegekasse sogar nur eine oder zwei Wochen Zeit für das Pflegegutachten.
Das ist zum Beispiel dann der Fall, wenn sich ein Angehöriger im Rahmen der Pflegezeit oder der Familienpflegezeit eine berufliche Auszeit nehmen will. Solche Pläne sollte der Versicherte am besten direkt im Antrag erklären, damit die Pflegeversicherung zeitnah reagieren kann.
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Thema: Widerspruch gegen eine Entscheidung der Krankenkasse – Infos und Musterbrief, 3. Teil
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